רבות כבר דובר ועוד ידובר, כאן ובמקומות אחרים, על טרום גיל המעבר וגיל המעבר עצמו, על הסערות ההורמונליות הפוקדות נשים ועל הסימפטומים המגיעים בעקבות זה, קשים יותר או פחות.
בכתבה ארוכה שהופיע בניו יורק טיימס ב-2 בפברואר 2023, ניסתה להתחקות סוזן דומינוס, שלאחרונה חוותה שינויים של טרום גיל המעבר, אחר האיבחון שמקבלות נשים שמגיעות להתייעץ עם אנשי מקצוע בנושא.
אחרי שחקרה חברות סביבה החלה לשמוע דומינוס סיפורים שונים, שחייבו מבחינתה ברור. חברה אחת דיווחה שהתעוררה בלילות מגלי חום אך הגניקולוג שלה פתר אותה בטענה שזה לא דורש ממש טיפול. חברה אחרת, גם היא בגלל בעיות שינה שנדחו על ידי גורמים מוסמכים, מצאה עצמה מחפשת תרופות סבתא, שלא עזרו לה כלל. האחרת התלוננה על חשק מיני נמוך ויובש נרתיקי אבל הרופא שלה סרב לדון בכך. דומינוס החלה לחשוב על הבעיה שניכרת כאן – הרצינות בה רופאים מתייחסים לתלונות נשים על גיל המעבר.
"תארו לעצמכן שחלק ניכר מאוכלוסיית הגברים מתחיל להתעורר באופן קבוע באמצע הלילה שטוף זיעה, במשך כמה שנים. תארו לעצמכן שאותם גברים מגיעים לעבודה מותשים, במצב רוח ירוד, מעת לעת מסירים את רוב הבגדים שעליהם ומבקשים להתאוורר מול חלון. תארו לעצמכן, שרבים מהם סובלים לפתע מכאבים בעת קיום יחסי מין, סובלים מזיהומים בדרכי השתן ומהיעדר חשק מיני", כותבת דומינוס ומוסיפה: "דמיינו שהרופאים שלהם קיבלו רק הכשרה מועטה על תופעות אלה והם מסבירים שזה חלק מתהליך טבעי ועליהם להסתפק בכך. עכשיו תארו לעצמכם שיש טיפולים לסימפטומים הללו ושרופאים פשוט מתעלמים מקיומם בחלק מהזמן. התרחיש הזה נראה לא סביר אך זו תמונה מדויקת להפליא של טיפול בגיל המעבר לנשים, לה יש טיפול".
סובלנות תרבותית לסבל של נשים
כ-85 אחוז מהנשים חוות תסמיני גיל המעבר. מיעוטן מקבל טיפול מקל. "איכות הטיפול הזה מצביעה על כך שיש לנו סובלנות תרבותית גבוהה לסבל של נשים", אומרת רבקה ת'רסטון, פרופסור לפסיכיאטריה מאוניברסיטת פיטסבורג, שחוקרת את גיל המעבר. "זה לא נחשב כחשוב."
דומינוס מתארת את ההיסטוריה של ההתייחסות לגיל המעבר של נשים בתרבות האמריקאית. ב-1966 התפרסם ספרו של הגינקולוג רוברט ווילסון "נשי לנצח", שמבחינת דומינוס מנציחאת תחילת היחס המדכדך ביחסי נשים והרפואה הגניקולוגית בארה"ב. הספר היה נועז לתקופתו, בכך שהכיר בהנאה מינית כנושא בולט בסדר העדיפויות של נשים אך הפגין זלזול בגוף האישה המתבגרת ורמז שנשים הנוטלות הורמונים יהיו "נדיבות יותר" מבחינה מינית.
אחר כך, היה תהליך מטוטלת אל הצד השני, כשבשנות ה-90 המוקדמות הוכיחו את יעילות ההורמונים בצימצום הסיכון של נשים ללקות במחלות לב בכ-50% עם ההצעה של ה-FDA לתת כמעט לכל הנשים טיפול הורמונלי. אז החלו חילוקי הדעות, ונדלקו נורות דווקא בחוגים פמיניסיטיים: מה פתאום לפתע לתת לכל הנשים הורמונים? חלקם תפסו את המהלך כדרך לשליטה בגופן של נשים; אחרים ראו בזה מדיקליזציה מיותרת של תהליך טבעי, מוצר מיותר שנועד לשמור על נשים זמינות מינית ובאופן קונבנציונלי מוֹשֵׁך. עבור רבים, הדיון בנושא היה בבטיחותו: טיפול הורמונלי כבר שווק באגרסיביות לנשים בשנות ה-60 ללא מספיק מחקר או במחקרי תצפית ולא מחקרי השוואה של תרופה מול פלצבו.
כל אלה הקשו על נשים להחליט האם ליטול תחליפי הורמונים. חברת הקונגרס הפמיניסטית פטרישיה שרדר, קראה אז למכוני הבריאות הלאומיים להפעיל ניסויים ארוכי טווח ויסודיים כדי לקבוע, אחת ולתמיד, האם הורמונים שיפרו את בריאות הלב וכלי הדם של נשים.
בשנת 1991, החל ניסוי קליני שכלל רק נשים, חקר תוצאות בריאותיות של 160,000 נשים לאחר גיל המעבר, חלקן לאורך 15 שנה. ניסוי ההורמונים היה צפוי להימשך כ-8 שנים, אך ביוני 2002 הניסוי הופסק בטרם הסתיים, בגלל שהתגלה שהנסייניות בו נטלו צורה סינטטית של פרוגסטרון. המערכת נכנסה לסחרור: ניתנו תוצאות ביניים שלא החמיאו להורמונים, חוקרים אחרים חשבו שמסקנות הביניים חלקיות ומטעות.
מה שקרה אחר כך היה תרגיל בתקשורת לקויה שיהיו לו השלכות עמוקות לעשורים הבאים, כשחוקרים ומגישי חדשות הציגו את הנתונים באופן שגרם לפאניקה, שכן הנתונים היו כמעט בלתי ניתנים להבנה למי שאינו איש מקצוע ולכן, לקהל הרחב הנתונים נשמעו מבהילים.
הורמונים – כן או לא?
דומינוס עושה סדר בנתונים ומציגה את הסיכונים היחסיים לתחלואה עודפת בשל נטילת תחליפי ההורמונים מול יתרונם הרפואי, למשל: הסיכון של אישה ללקות בסרטן השד בין הגילאים 50 ל-60 הוא בסביבות 2.33 אחוזים. הגדלת הסיכון ב-26 אחוז, כפי שנמסר מתוצאות הביניים של הניסוי החלקי, פירושה העלאתו ל-2.94 אחוז. עישון, לעומת זאת, מגביר את הסיכון לסרטן ב-2,600 אחוזים, לשם השוואה, ואלה רק חלק מהנתונים.
הצגה פרופורציונלית נוספת נתן גם בלמינג, מחבר שותף של הספר "אסטרוגן משנה" משנת 2018, שהדגיש את החשיבות של השמת הסיכון הקיים בהקשר: "קיים סיכון מדווח לתסחיף ריאתי בקרב נשים לאחר גיל המעבר הנוטלות אסטרוגן", אומר בלמינג. "אבל מה זה 'סיכון'? הסיכון לתסחיף דומה לסיכון של שימוש באמצעי מניעה דרך הפה או בהריון". אלה רק חלק מהדוגמאות. עברו שנים עד שהחוקרים העריכו עד כמה הפרזנטציה למחקר שהופסק היתה בעיתית.
התוצאה היתה שכמעט כולן הפסיקו ליטול בארה"ב תחליפי הורמונים. "המסר שהשתלט אז, ונמשך מאז, הוא הבנה מעוותת של המחקר שהפך לקלקול" כותבת דומינוס. היום רופאות ורופאי נשים, שמטפלים בתחום עושים עבודה טובה יותר בהסברה. למשל, ד"ר סטפני פאוביון, ממרכז Mayo Clinic לבריאות האישה שהיא גם המנהלת הרפואית של האגודה לגיל המעבר בצפון אמריקה, שאומרת שהשאלה הראשונה ששואלות אותה מטופלות היא לגבי הסיכון לסרטן השד.
להן היא מסבירה את הנתונים אך מצביעה על כך, שעיקר הממצאים משני העשורים האחרונים של המחקר מצביעים על חשיבות קריטית לגיל: לנשים שעוברות את גיל המעבר מוקדם, לפני גיל 45, טיפול הורמונלי מומלץ מכיוון שהן נמצאות בסיכון גבוה יותר לאוסטאופורוזיס אם לא יקבלו הורמונים עד הפסקת המחזור. עבור נשים בריאות בשנות ה-50 לחייהן, אירועים מסכני חיים כמו קרישים או שבץ הם נדירים, ולכן הסיכונים המוגברים מההורמון הטיפול גם די נמוך. עם זאת, הממצאים חשפו סיכונים גדולים יותר עבור נשים שמתחילות טיפול הורמונלי לאחר גיל 60.
לחוקרים יש כעת הערכה טובה יותר של היתרונות של טיפול הורמונלי בנשים בנתונים אלה – 24% פחות שברים, 20% פחות סוכרת ויש עוד נתונים אך היום החוקרים זהירים הרבה יותר עם פרסומם וממתינים למחקרים כדי לא לחזור שוב על אותן טעויות של פרסומים בטרם זמנם או באופן חלקי.
לגבי טיפול הורמונלי לנשים בגילאי 50 יש ממצאים שמצביעים על השפעה חיובית אך הכל עדיין נאמר בזהירות רבה והנחיות מערכת הרפואה האמריקאיות כעת מדגישות שרופאים צריכים להמליץ על טיפול הורמונלי על סמך ההיסטוריה הבריאותית האישית והסיכון של כל גורם על כל מטופלת.
מי בקבוצות הסיכון בגיל הזה? נשים שכבר עברו התקף לב, סרטן שד או שבץ מוחי או קריש דם, או נשים עם מקבץ בעיות בריאותיות משמעותיות. השיקולים לוקחים בחשבון את חומרת התסמינים, העדפות אישיות ורמת הסיכון לכל אישה. הרופאים ממליצים גם למי שאינה יכולה ליטול תחליפי הורמונים, להקל על הסימפטומים שלה בעזרת תוספי תזונה, טיפול קוגניטיבי התנהגותי ועוד.
ויש חדשנות גם בטיפול הלא הורמונלי – רופאים המטפלים בגיל המעבר ממתינים כעת לבדיקת מינהל המזון והתרופות האמריקאי על תרופה העומדת לאישור ממש החודש, שאינה תרופה הורמונלית והיא עשויה לעזור בטיפול בגלי חום.
למה, אם כך, הטיפול בנשים כה רשלני כשזה נוגע לגיל המעבר?
תשאול נשים הסובלות מסימפטומים צריך להימשך יותר מהתור הרגיל לרופא. 15 דקות אינן מספיקות. רק זה הופך את הטיפול כמעט ללא כדאי כלכלית. לא מרוויחים בזה גם באופן המתקרב להכנסות מרפואת נשים בפריון וילודה.
"מי רוצה לנהל שיחה של 45 דקות עם מישהי על הסיכונים והיתרונות של טיפול הורמונלי? זה ניואנסי ומסובך", אומרת פאוביון ומסבירה, שחלק מהשיחות הללו כוללות הסבר שהורמונים אינם תרופה לכל דבר. "כשנשים נכנסות ומספרות לי שהן נוטלות הורמונים לאנטי אייג'ינג או מניעה כללית, או בגלל שיש להן איזו תחושה מעורפלת שזה יחזיר אותן למי שהיו לפני גיל המעבר, אני אומרת שזה אינו מעיין נעורים ואסור להשתמש בהם למטרה זו".
כולם מודים שגם בלימודי הרפואה נטשו מזמן את לימוד גיל המעבר. "כמחצית מכלל רופאות ורופאי הנשים העוסקים בתחום הם מתחת לגיל 50, מה שאומר שהם אולי לא קיבלו מעולם לימוד משמעותי לגבי גיל המעבר", אומר אחד הרופאים ואחרת, רופאת נשים בת 60, מספרת שקולגות מפנים אליה מטופלות עם תסמיני גיל המעבר.
"חינוך על שלב בחיים שמשפיע על מחצית מאוכלוסיית העולם עדיין זוכה להתעלמות פרועה בבתי הספר לרפואה", כותבת דומינוס ומוסיפה שסקר שנעשה מול רופאות ורופאי נשים ברחבי ארה"ב ב-2017 מצא ש-20% לא שמעו אפילו הרצאה אחת בנושא גיל המעבר, ושליש מהנשאלים אמרו שלא ירשמו טיפול הורמונלי לאישה סימפטומטית, גם אם אינה בקבוצת סיכון.
מה עבר על הכותבת כשהלכה להתייעץ?
דומינוס מספרת שאת כל מה שכתוב כאן לא ידעה כהלכה לרופאה שלה ואנחנו ממליצות לקרוא את תיאוריה היטב כי כולנו נבין אותה: "ידעתי רק מה שחברות סיפרו ושטיפול הורמונלי הוא אופציה", היא אומרת.
זו היתה הפגישה השניה שלה עם הגניקולוגית, אישה שיקית ומקצועית, כך היא מתארת. "היא קצת מיהרה. משהו בקצב המהיר של הפגישה – קשר העין הלא כל כך תדיר – גרם לי להסס. החששות שלי הרגישו כמעט בכייניים. סיפרתי לה שיש לי לעיתים גלי חום וציינתי שענייני זיכרון מטרידים אותי מאד. "אבל זו יכולה להיות גם רק הזדקנות רגילה", אמרה הרופאה והמשיכה: "אנחנו רושמים הורמונים רק עבור תסמינים משמעותיים". האם הסימפטומים שלי, אחרי הכל, היו "משמעותיים"? לפי ההגדרה של מי? כשעזבתי את משרדה של הרופאה שלי (ללא מרשם), ביליתי הרבה זמן במחשבה אם התסמינים שלי משמעותיים. מצד אחד, הייתי במשקל תקין ופעילה גופנית, ובסיכון נמוך יחסית למחלות לב וכלי דם; מצד שני, בגלל היסטוריה משפחתית וגורמים אחרים, הייתי בסיכון גבוה יותר לסרטן השד. חשתי לכודה בין המידע החלקי שהיה לי.
"לגיל המעבר יש את יחסי הציבור הגרועים ביותר בהיסטוריה של היקום, כי זה לא רק גלי חום וזיעת לילה. גיל המעבר יכול לייצג תקופה שבה נשים מרגישות שליטה מרבית בגופן, משוחררות סוף סוף מהסיכון להריון לא רצוי. ובכל זאת עבור נשים רבות, גיל המעבר הופך למאבק חדש לשליטה בגוף, לא בגלל חקיקה או דת אלא בגלל חוסר ידע מצדנו, וגם מצד הרופאים שלנו. גיל המעבר מציג לא רק שלב חדש בחיים אלא גם מצב של בלבול. בתקופה שבה יש לנו את הזכות להרגיש מנוסות, נשים נדחקות לתפקיד של מתחילות, או גרוע מכך, נגררות לבלשות רפואית ולאחריות על פתרון הבעיות שלנו.
"אפילו נשים בעלות תושיה שאני מכירה, מסוג האנשים שאת מתקשרת אליהם כשאת זקוקה נואשות למשהו שנעשה מהר וטוב, תיארו עצמן כ"מבולבלות" מהשלב הזה בחייהן. סקר לאומי שנערך לאחרונה בארה"ב, מצא כי 35 אחוז מהנשים בגיל המעבר דיווחו שכן חוו ארבעה או יותר תסמינים, אך רק 44 אחוז אמרו ששוחחו על התסמינים שלהן עם רופא או רופאה. נשים מרגישות לעיתים קרובות מבוכה ליזום את השיחות הללו, והן עלולות אפילו לא לזהות את הסימפטומים שלהן כגיל המעבר".
מהם אותם סימפטומים? אנחנו יודעות שרשימה זו ארוכה עד מאד וכל אישה, שחשה בגילאים אלה, כל שינוי, צריכה לדעת שהוא יכול להיות קשור לשינויים ההורמונליים ולכן, כדאי ומותר לדווח עליהם לרופאות ולרופאים שלכן, שכן כמעט כל אבר בגוף מושפע מהשינויים ההורמונליים ולכולם חשיבות כי את חשובה.
